Modulo 1 Minorenni

Il/La Sottoscritto/a *

inserire nome e cognome genitore / tutore

Nato/a a il *

inserire data e luogo di nascita genitore / tutore

Codice Fiscale *

inserire il C.F. completo genitore / tutore

Residente a *

inserire indirizzo di residenza completo genitore / tutore

Numero di telefono *

inserire se possibile sia il numero fisso che un cellulare

E-mail *

inserire l'indirizzo e-mail per invio di eventuali comunicazioni

Genitore di *

inserire nome e cognome del/della figlio/a per cui si sta compilando il modulo di iscrizione

Nato/a il, a *

inserire data e luogo di nascita iscritto / a

Codice Fiscale *

inserire il C.F. completo iscritto / a

Residente a *

inserire indirizzo di residenza completo iscritto / a

Iscritto/a per l'Anno scolastico 2026/2027 *

inserire nome dell'Istituto, Classe, Dirigente, Referente BES/DSA

Note per la Fatturazione

Scrivere qui i dati per la fatturazione se diversi da quelli inseriti nei campi precedenti. Se sono gli stessi di quelli già inseriti lasciare il campo vuoto.

Durante l'incontro conoscitivo / valutativo ha consegnato la seguente documentazione *

Selezionare ciò che viene consegnato. Se si sceglie Altro, inserire di seguito cosa viene lasciato.

Inserire qui altra documentazione

se diversa da Diagnosi, PDP, PEI

Per prendere il/la proprio/a figlio/a DELEGA

E' NECESSARIO RECARSI IN SEDE, COMPILARE L'APPOSITO MODULO E CONSEGNARE I DOCUMENTI DI IDENTITà DEL DEL/LA DELEGANTE E DEL/LA DELEGATO/A.

Per prendere il/la proprio/a figlio/a DELEGA inoltre

E' NECESSARIO RECARSI IN SEDE, COMPILARE L'APPOSITO MODULO E CONSEGNARE I DOCUMENTI DI IDENTITà DEL DEL/LA DELEGANTE E DEL/LA DELEGATO/A.

AUTORIZZA

Il/La proprio/a figlio/a ad uscire autonomamente dal Centro

L'autorizzazione all'uscita si riferisce al termine delle attività, esonerando Ingegni Società Cooperativa Sociale da qualsiasi responsabilità. E' ncessario comunicare alle Tutor eventuali uscite anticipate.

DICHIARA *

di aver preso visione del Regolamento Generale (Menu - Altre Info)

la selezione è obbligatoria per completare l'iscrizione

Dichiara inoltre *

di accettarne integralmente i contenuti

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DICHIARA *

di aver preso visione della Privacy e Policy (Menu - Altre Info)

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Dichiara inoltre *

di accettarne integralmente i contenuti

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DICHIARA *

di autorizzare Ingegni Società Cooperativa Sociale e le sue Operatrici allo svolgimento di tutte le attività programmate

la selezione del campo è obbligatoria per completare l'iscrizione

AUTORIZZA il personale di Ingegni Società Cooperativa Sociale, quale ente gestore dei servizi di doposcuola / doposcuola specialistico / potenziamento didattico, ad effettuare fotografie e/o riprese video al/alla proprio/a figlio/a, ai soli fini di documentare le attività, sia all’interno dei locali sia in ambiente esterno e a pubblicarne parzialmente i contenuti sui social media della Cooperativa. *

SI Autorizzo
NO non autorizzo

seleziona uno dei due campi

DICHIARA

di esercitare la responsabilità genitoriale sul/la minore e che non esistono limitazioni o provvedimenti giudiziari che richiedano il consenso congiunto di entrambi i genitori/tutori per l’iscrizione al servizio.
di aver informato l’altro genitore dell’iscrizione del/la minore al servizio. Nel caso in cui i genitori siano separati, divorziati o non coniugati e cessata la convivenza, il genitore che procede all’iscrizione senza il consenso dell’altro si assume ogni responsabilità in merito. Ingegni Società Cooperativa Sociale è esonerato da qualsiasi responsabilità derivante da eventuali disaccordi tra i genitori e garantisce che, in presenza di entrambi i genitori titolari della responsabilità genitoriale, le informazioni relative al/la minore verranno fornite ad entrambi, salvo diversa indicazione o provvedimento dell’autorità competente. Il/la sottoscritto/a si impegna inoltre a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione della situazione legale o familiare che possa incidere sulla gestione della responsabilità genitoriale, fornendo la documentazione necessaria.

La presente dichiarazione è resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000. Il/La dichiarante è consapevole che, in caso di dichiarazioni mendaci, si applicano le sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo decreto.

Inserire luogo e data della compilazione *

Inserire Firma *

Nome e Cognome

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